Ερωτηματολόγιο Ασφάλισης Υγείας

ΑΣΦΑΛΙΣΗ ΖΩΗΣ – ΠΡΟΣΤΑΣΙΑ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΣ

ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ
ΦΥΛΟ
ΘΕΛΩ
ΕΙΜΑΙ ΑΣΦΑΛΙΣΜΕΝΗ/ΟΣ
ΣΕ ΤΑΜΕΙΟ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ
ΤΑΜΕΙΟ
ΕΧΩ ΒΙΒΛΙΑΡΙΟ ΥΓΕΙΑΣ
ΥΨΟΣ
ΒΑΡΟΣ
ΕΠΑΓΓΕΛΜΑ
ΘΕΛΩ ΝΑ ΑΣΦΑΛΙΣΩ ΤΗΝ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑ ΜΟΥ ΜΕ ΤΟ ΠΟΣΟ


ΕΡΩΤΗΜΑΤΟΛΟΓΙΟ ΥΓΕΙΑΣ

1. Ημερήσια κατανάλωση
ΑΣΦΑΛΙΣΜΕΝΟΣ
ΣΥΜΒΑΛΛΟΜΕΝΟΣ
ΣΥΖΥΓΟΣ
Καπνού:
Οινοπνεύματος:
2. Παρακαλούμε Γνωρίστε μας
ΤΑΜΕΙΟ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ
ΒΙΒΛΙΑΡΙΟ ΑΣΘΕΝΕΙΑΣ
ΑΣΦΑΛΙΣΜΕΝΟΣ:
ΣΥΜΒΑΛΛΟΜΕΝΟΣ:
ΣΥΖΥΓΟΣ:
3. Έχετε εκπληρώσει τις στρατιωτικές σας υποχρεώσεις; (μόνο για άνδρες)
4. Οδηγείτε δίκυκλο; (αναφέρατε cc)
5. Έχετε κάποιο φυσικό ελάττωμα, ανικανότητα, αναπηρία, δυσμορφία ή συγγενή πάθηση;
6. Έχετε υποβάλει ποτέ αίτηση για ασφάλιση ή έχετε συνάψει Ασφαλιστήριο Ζωής, Υγείας ή και Ανικανότητας που έχει γίνει δεκτό ή απορριφθεί, ανασταλεί, ακυρωθεί, τροποποιηθεί, πήρε επασφάλιστρο ή δεν ανανεώθηκε;
7. Έχετε λάβει ποτέ αποζημίωση από οποιαδήποτε ασφαλιστική Εταιρεία ή άλλο φορέα ασφάλισης για ανικανότητα από ατύχημα ή ασθένεια;
8. Είστε αθλητής σε επαγγελματικό ή ερασιτεχνικό σωματείο; Έχετε κάποιο hobby ή ασχολείστε με extreme sports;
9. Είστε αριστερόχειρας;
10. Είστε έγκυος;
11. Έχετε ασθενήσει ποτέ ή πάσχετε από:
1) Νοσήματα καρδιάς/κυκλοφορικού (ισχαιμικά, έμφραγμα, υπέρταση, αρρυθμίες κλπ).
2) Νοσήματα λεμφαδένων ή αίματος (Hodgkin, λευχαιμίες κλπ).
3) Νοσήματα αναπνευστικού (άσθμα, βρογχίτιδα, εμφύσημα κλπ).
4) Νοσήματα γαστρεντερικού (οισοφάγου, στομάχου, εντέρου, συκωτιού, παγκρέατος).
5) Νοσήματα ουροποιητικού/γεννητικού (νεφρών, προστάτη, κύστης, μαστών).
6) Ωτορινολαρυγγολογικά (ρινικό διάφραγμα, αμυγδάλες κλπ).
7) Νοσήματα μυοσκελετικού (αρθρώσεων, σπονδυλικής στήλης, μυών).
8) Νοσήματα δέρματος.
9) Νοσήματα εγκεφάλου/νευρικού/ψυχιατρικά (ημικρανίες, επιληψία, κατάθλιψη κλπ).
10) Ενδοκρινολογικές παθήσεις (θυρεοειδή, ωοθηκών, υπόφυσης).
11) Ρευματικά νοσήματα.
12 Είχατε ποτέ ή πάσχετε από:
1) Ραγάδες δακτυλίου, συρίγγιο ή κύστη κόκκυγος.
2) Βουβωνοκήλη, ομφαλοκήλη ή άλλες κήλες.
13 Είχατε ποτέ ή πάσχετε από καλοήθη νεοπλάσματα (λιπώματα) ή όγκο ή καρκίνο.
14 Είχατε ποτέ ή πάσχετε από σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα (ηπατίτιδες, HPV, HIV, έρπητα κλπ).
15 Έχετε ελάττωμα σε ακοή, ομιλία ή όραση (μυωπία, στραβισμό, γλαύκωμα κλπ).
16 Νοσηλευτήκατε ή χειρουργηθήκατε ποτέ;
17 Είχατε ποτέ ατύχημα με κάκωση μυών, οστών ή αρθρώσεων;
18 Έχετε υποβληθεί σε εξετάσεις (τελευταία 5 χρόνια): μικροβιολογικές, ακτινολογικές κλπ.
19 Πάσχετε απο σακχαρώδη διαβήτη ή υπέρταση;
20 Λαμβάνετε φαρμακευτική αγωγή τώρα ή στο παρελθόν;
21 Έχετε οποιοδήποτε άλλο πρόβλημα υγείας ή σύμπτωμα που δεν αναφέρθηκε;
Αν απαντήσατε αρνητικά στην ερώτηση 3. ή καταφατικά στις ερωτήσεις από 4. μέχρι και 21., παρακαλούμε αναφέρατε λεπτομέρειες (ημερομηνία, περιγραφή, ιστορικό, όνομα γιατρού ή νοσοκομείου κ.λπ.) δίδοντας πιο κάτω, τον αριθμό της ερώτησης και το όνομα του προτεινόμενου για ασφάλιση.
Στοιχεία θεράποντος ή οικογενειακού σας γιατρού (Ονοματεπώνυμο – Διεύθυνση – Τηλέφωνο):