Ερωτηματολόγιο Εξασφάλισης Σύνταξης

ΑΣΦΑΛΙΣΗ ΖΩΗΣ – ΠΡΟΣΤΑΣΙΑ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΣ

ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ
ΦΥΛΟ
ΕΙΜΑΙ ΑΣΦΑΛΙΣΜΕΝΗ/ΟΣ
ΣΕ ΤΑΜΕΙΟ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ
ΤΑΜΕΙΟ
ΕΧΩ ΒΙΒΛΙΑΡΙΟ ΥΓΕΙΑΣ
ΥΨΟΣ
ΒΑΡΟΣ
ΕΠΑΓΓΕΛΜΑ
ΘΕΛΩ ΜΗΝΙΑΙΑ ΣΥΝΤΑΞΗ
ΘΕΛΩ ΝΑ ΔΗΜΙΟΥΡΓΗΣΩ
ΚΕΦΑΛΑΙΟ
ΌΤΑΝ ΓΙΝΩ
ΘΕΛΩ ΝΑ ΠΛΗΡΩΝΩ
ΑΝΑ ΕΤΟΣ
ΑΝΑ MHNA
ΤΟ ΕΤΗΣΙΟ ΕΙΣΟΔΗΜΑ ΜΟΥ ΕΙΝΑΙ


ΕΡΩΤΗΜΑΤΟΛΟΓΙΟ ΥΓΕΙΑΣ

1. Ημερήσια κατανάλωση
ΑΣΦΑΛΙΣΜΕΝΟΣ
ΣΥΜΒΑΛΛΟΜΕΝΟΣ
ΣΥΖΥΓΟΣ
Καπνού:
Οινοπνεύματος:
2. Παρακαλούμε Γνωρίστε μας
ΤΑΜΕΙΟ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ
ΒΙΒΛΙΑΡΙΟ ΑΣΘΕΝΕΙΑΣ
ΑΣΦΑΛΙΣΜΕΝΟΣ:
ΣΥΜΒΑΛΛΟΜΕΝΟΣ:
ΣΥΖΥΓΟΣ:
3. Έχετε εκπληρώσει τις στρατιωτικές σας υποχρεώσεις; (μόνο για άνδρες)
4. Οδηγείτε δίκυκλο; (αναφέρατε cc)
5. Έχετε κάποιο φυσικό ελάττωμα, ανικανότητα, αναπηρία, δυσμορφία ή συγγενή πάθηση;
6. Έχετε υποβάλει ποτέ αίτηση για ασφάλιση ή έχετε συνάψει Ασφαλιστήριο Ζωής, Υγείας ή και Ανικανότητας που έχει γίνει δεκτό ή απορριφθεί, ανασταλεί, ακυρωθεί, τροποποιηθεί, πήρε επασφάλιστρο ή δεν ανανεώθηκε;
7. Έχετε λάβει ποτέ αποζημίωση από οποιαδήποτε ασφαλιστική Εταιρεία ή άλλο φορέα ασφάλισης για ανικανότητα από ατύχημα ή ασθένεια;
8. Είστε αθλητής σε επαγγελματικό ή ερασιτεχνικό σωματείο; Έχετε κάποιο hobby ή ασχολείστε με extreme sports;
9. Είστε αριστερόχειρας;
10. Είστε έγκυος;
11. Έχετε ασθενήσει ποτέ ή πάσχετε από:
1) Νοσήματα καρδιάς/κυκλοφορικού (ισχαιμικά, έμφραγμα, υπέρταση, αρρυθμίες κλπ).
2) Νοσήματα λεμφαδένων ή αίματος (Hodgkin, λευχαιμίες κλπ).
3) Νοσήματα αναπνευστικού (άσθμα, βρογχίτιδα, εμφύσημα κλπ).
4) Νοσήματα γαστρεντερικού (οισοφάγου, στομάχου, εντέρου, συκωτιού, παγκρέατος).
5) Νοσήματα ουροποιητικού/γεννητικού (νεφρών, προστάτη, κύστης, μαστών).
6) Ωτορινολαρυγγολογικά (ρινικό διάφραγμα, αμυγδάλες κλπ).
7) Νοσήματα μυοσκελετικού (αρθρώσεων, σπονδυλικής στήλης, μυών).
8) Νοσήματα δέρματος.
9) Νοσήματα εγκεφάλου/νευρικού/ψυχιατρικά (ημικρανίες, επιληψία, κατάθλιψη κλπ).
10) Ενδοκρινολογικές παθήσεις (θυρεοειδή, ωοθηκών, υπόφυσης).
11) Ρευματικά νοσήματα.
12 Είχατε ποτέ ή πάσχετε από:
1) Ραγάδες δακτυλίου, συρίγγιο ή κύστη κόκκυγος.
2) Βουβωνοκήλη, ομφαλοκήλη ή άλλες κήλες.
13 Είχατε ποτέ ή πάσχετε από καλοήθη νεοπλάσματα (λιπώματα) ή όγκο ή καρκίνο.
14 Είχατε ποτέ ή πάσχετε από σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα (ηπατίτιδες, HPV, HIV, έρπητα κλπ).
15 Έχετε ελάττωμα σε ακοή, ομιλία ή όραση (μυωπία, στραβισμό, γλαύκωμα κλπ).
16 Νοσηλευτήκατε ή χειρουργηθήκατε ποτέ;
17 Είχατε ποτέ ατύχημα με κάκωση μυών, οστών ή αρθρώσεων;
18 Έχετε υποβληθεί σε εξετάσεις (τελευταία 5 χρόνια): μικροβιολογικές, ακτινολογικές κλπ.
19 Πάσχετε απο σακχαρώδη διαβήτη ή υπέρταση;
20 Λαμβάνετε φαρμακευτική αγωγή τώρα ή στο παρελθόν;
21 Έχετε οποιοδήποτε άλλο πρόβλημα υγείας ή σύμπτωμα που δεν αναφέρθηκε;
Αν απαντήσατε αρνητικά στην ερώτηση 3. ή καταφατικά στις ερωτήσεις από 4. μέχρι και 21., παρακαλούμε αναφέρατε λεπτομέρειες (ημερομηνία, περιγραφή, ιστορικό, όνομα γιατρού ή νοσοκομείου κ.λπ.) δίδοντας πιο κάτω, τον αριθμό της ερώτησης και το όνομα του προτεινόμενου για ασφάλιση.
Στοιχεία θεράποντος ή οικογενειακού σας γιατρού (Ονοματεπώνυμο – Διεύθυνση – Τηλέφωνο):